STM:n suositus hoitoonpääsystä sopii käytettäväksi myös sairausvakuutuksessa

Sosiaali- ja terveysministeriön kokoama suositus yhtenäisistä hoitoonpääsyn perusteista soveltuu avuksi hoidon korvattavuuden arviointiin myös sairausvakuutuksessa. Kela suosittelee, että yksityislääkärit ja –hammaslääkärit ottaisivat suositukset huomioon hoitopäätöksiä tehdessään.

Sosiaali- ja terveysministeriö on koonnut asiantuntijoiden esitysten pohjalta valtakunnalliset suositukset kiireettömään hoitoonpääsyn perusteista terveydenhuollossa. Lääkärit ja hammaslääkärit käyttävät suosituksia apunaan päättäessään potilaan hoidosta. Hoitoonpääsyn perusteet on julkaistu sairausryhmittän sosiaali- ja terveysministeriön verkkosivuilla (http://www.stm.fi). Kelan sosiaalilääketieteellinen neuvottelukunta käsitteli maanantaina 28.2. kokouksessaan hoitoonpääsyn perusteita ja katsoo, että niitä voi käyttää apuna arvioitaessa hoidon korvattavuutta myös sairausvakuutuksessa. Terveydenhuollon hoidon perusteilla ja sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvauksilla on sama lähtökohta: tutkimusnäyttöön ja kokemukseen perustuva hyvä hoito. Sairausvakuutus korvaa sairaudesta, raskaudesta tai synnytyksestä aiheutuneita tarpeellisen hoidon kustannuksia. Kela arvioi ja tekee päätökset sairaanhoitokorvauksista hakemusten perusteella jälkikäteen. Kela kiinnittää yksityisten terveydenhuollon palvelujen tuottajien, lääkäreiden ja hammaslääkäreiden huomiota siihen, että myös nämä hoitopäätöksiä tehdessään ottaisivat huomioon STM:n kokoamat suositukset. Yhtenäisten kiireettömään hoitoonpääsyn perusteiden mukaan tehdyt toimenpiteet katsotaan yleensä sairausvakuutuslain mukaiseksi tarpeelliseksi sairauden hoidoksi, josta potilaalla on oikeus sairausvakuutuskorvaukseen. Kela maksoi viime vuonna sairaanhoitokorvauksia kaikkia 1 371 miljoonaa euroa. Eniten maksettiin lääkekorvauksia, 1 015 milj. euroa, ja toiseksi eniten korvattiin sairauden takia tehtyjä matkoja, 141 milj. euroa. Lääkärinpalveluja korvattiin 65 milj. euroa ja hammaslääkärinpalveluja 95 milj. euroa. Lääkärin määräämää tutkimusta ja hoitoa korvattiin 56 milj. euroa. Lisätietoja: Kelan terveys- ja toimeentuloturvaosasto, osastopäällikkö Elise Kivimäki, puh. 020 434 3909 tai 040 539 9453, asiantuntijalääkäri Heikki Palomäki, puh. 020 434 3905 tai 040 848 3614 tai 040 516 4252. Kelan ylilääkäri Antti Huunan-Seppälä (sosiaalilääketieteellisen neuvottelukunnan puheenjohtaja), puh. 020 434 1414 tai 0400 812 142. Kelan sosiaalilääketieteellinen neuvottelukunta on laissa säädetty elin, jonka tehtävänä on käsitellä sairausvakuutukseen liittyviä lääketieteellisiä kysymyksiä. Neuvottelukunnassa on edustus sairausvakuutuksen kannalta tärkeimmiltä lääketieteen erikoisaloilta, yliopistojen lääketieteellisistä tiedekunnista, Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksesta sekä lääkäreitä ja hammaslääkäreitä edustavista järjestöistä.