Lääkkeen antovirhe voi aiheuttaa tekijälleen suurta ahdinkoa

Terveydenhuollon ammattilaiset kokevat lääkkeiden antovirheet usein omaksi syykseen, vaikka myös monien työympäristön tekijöiden tiedetään lisäävän virheiden vaaraa. Tuoreessa tutkimuksessa terveydenhuollon ammattilaisten tekemistä, lääkkeiden antovirheitä koskevista vaaratapahtumailmoituksista löytyi monia negatiivisia tunneilmaisuja, jotka tavallisimmin kuvasivat pelkoa, järkytystä, surua ja syyllisyyttä. Työtoverien ja esihenkilöiden ymmärtäväinen suhtautuminen ja opastus auttoi kuitenkin tilanteen hallinnassa.

Terveydenhuollon ammattilaiset pyrkivät toteuttamaan lääkehoitoa mahdollisimman turvallisesti ja parhaalla osaamisellaan, mutta inhimillisiä virheitä tapahtuu, ja joskus myös kohtalokkain seurauksin.

– Työyhteisön suhtautuminen virheisiin on selvästi yhteydessä siihen, miten tunneperäisesti virheen tekijä suhtautuu asiaan. Asianmukaisella tuella ja opastuksella voidaan paitsi ratkaista ongelmatilanteet, myös ehkäistä uusia lääkitysvirheitä ja kannustaa avoimuuteen vaaratapahtumien raportoinnissa, toteaa tutkimusartikkelin ensimmäinen kirjoittaja, väitöskirjatutkija Sanu Mahat Itä-Suomen yliopiston hoitotieteen laitokselta.

Tutkimus toteutettiin Itä-Suomen yliopiston ja King’s College London -yliopiston yhteistyönä. Tulokset julkaistiin BMC Health Services Research -lehdessä.

Tutkimusaineistona käytettiin Englannin ja Walesin kansalliseen vaaratapahtumien raportoimisjärjestelmään ilmoitettuja lääkkeiden antovirheitä vuodelta 2016. Näistä 72 390 vaaratapahtumailmoituksesta analysoitiin ne, joissa terveydenhuollon ammattilaiset käyttivät negatiivisia tunneilmaisuja, eli kaikkiaan 93 ilmoitusta.

Terveydenhuollon ammattilaisten käyttämät negatiiviset tunneilmaisut voitiin pääosin luokitella pelon, järkytyksen, surun tai syyllisyyden tunteiksi. Osa kuvasi myös erittäin negatiivisia tunteita, kuten epätoivoa ja oman ammattitaidon kyseenalaistamista.

– Voimakas kielenkäyttö kuvastaa sitä, miten paljon virheen tekeminen voi vaikuttaa terveydenhuollon ammattilaiseen ja miten se voi johtaa jopa romahtamiseen tunnetasolla. Tutkimiemme vaaratapahtumailmoitusten perusteella lääkkeiden antovirheistä koituneet haitat ja jopa läheltä piti -tilanteet voivatkin johtaa myös virheen tekijän uhriutumiseen, Mahat sanoo.

Työympäristön tekijöistä esimerkiksi suuren työtaakan ja hoitohenkilöstön mitoitusongelmien tiedetään lisäävän lääkkeiden antovirheiden vaaraa. Virheiden aiheuttama henkinen ahdinko voi myös osaltaan vaikuttaa hoidon laatuun ja potilasturvallisuuteen.

Tutkijat toteavat, että lääkkeiden antovirheet voivat johtaa välittömien tunnereaktioiden lisäksi pitkäkestoisiin mielenterveyshaittoihin ja traumoihin virheen tehneellä terveydenhuollon ammattilaisella.  Siten ne voivat myös lisätä riskiä työuran katkeamisiin, jotka osaltaan lisäävät hoitohenkilöstön mitoitusongelmia.

Tutkimuksen mukaan itsesyytöksiin päädytään erityisesti, jos virheen käsittelyyn ei ole tukea saatavilla.

– Olisikin ensiarvoisen tärkeää luoda toimintamalleja, joissa virheet käsitellään avoimesti ja syyllistämättä ja virheen tehnyttä tuetaan asianmukaisesti. Lisäksi on syytä pyrkiä tunnistamaan ja vähentämään työympäristössä virheille altistavia tekijöitä.

Lisätietoja:

Akatemiatutkija Marja Härkänen, Itä-Suomen yliopisto, hoitotieteen laitos, marja.harkanen(a)uef.fi, +358 40 355 2614, https://uefconnect.uef.fi/henkilo/marja.harkanen/

Väitöskirjatutkija Sanu Mahat, Itä-Suomen yliopisto, hoitotieteen laitos, sanu.mahat(a)uef.fi, https://uefconnect.uef.fi/en/person/sanu.mahat/

Tutkimusartikkeli:

Mahat, S., Rafferty, A.M., Vehviläinen-Julkunen, K. & Härkänen, M. Negative emotions experienced by healthcare staff following medication administration errors: a descriptive study using text-mining and content analysis of incident data. BMC Health Serv Res 22, 1474 (2022). https://doi.org/10.1186/s12913-022-08818-1