Clínicas privadas contestam APA e IGAMAOT: a imagiologia dentária não é um desastre nuclear
Em Portugal, ser proprietário de uma empresa privada é um acto de coragem. Já ter uma clínica dentária, é um acto de loucura.
Num período em que as clínicas dentárias têm sido alvo de agressiva regulamentação e taxação – dir-se-ia, melhor, de excessiva burocratização e cobrança de impostos directos e indirectos – eis que, ainda durante a batalha infindável contra a desvalorização do acto médico, contra as empresas de planos e cartões de saúde e os actos médicos gratuitos, surge o ataque aos exames complementares de diagnóstico (ECDs).
Desde os primórdios das clínicas dentárias, a radiologia tem sido (e deve ser) regulada, mas assim o era, de forma exequível, desburocratizada e simples. Através de contratos de licenciamento e verificação periódica dos aparelhos radiográficos com empresas para o efeito, a Direcção-Geral de Saúde (DGS) monitorizava a segurança dos procedimentos imagiológicos destes estabelecimentos de saúde, através de licenciamento, verificação periódica e manutenção de equipamentos e registos de dosimetria. Nos últimos meses, sob o preceito da Directiva Europeia 2013/59/Euratom, transposta para o Decreto-Lei n.º 108/2018, assistimos a uma autêntica caça às bruxas, por iniciativa de um novo organismo da Administração Pública: a Inspeção-Geral da Agricultura, do Mar, do Ambiente e do Ordenamento Território (IGAMAOT).
Parece ser legítimo perguntar: porque terá sido a radiologia oral englobada no mesmo foco de fiscalização da agricultura e do mar, ou até do ordenamento do território? Que competências terá este organismo na protecção radiológica das clínicas dentárias?
O IGAMAOT é um organismo do Estado Português que foi criado em 2012, sob a tutela do Ministério da Agricultura, do Mar, do Ambiente e do Ordenamento do Território. Para o propósito desta exposição, relevamos que, de acordo com o Decreto-Lei n.º 23/2012 de 1 de Fevereiro, além do financiamento através do Orçamento de Estado (que tem vindo a ser gradualmente reforçado), este órgão inspector dispõe também de receitas provenientes de coimas aplicadas, processos de contra-ordenação e custas e juros que destes advêm. Daqui, poder-se-á extrapolar que existe um incentivo à “caça à multa”, considerando que o orçamento previsto para a sustentabilidade financeira do IGAMAOT depende em grande instância da aplicação de coimas. Mais concretamente, no plano de actividades de 2020, estimaram-se 2.350.000,00 € de receitas próprias, por via de taxas e coimas aplicadas. Será legítimo assegurar a saúde financeira de um organismo da administração pública através desta via?
Com a chegada da Directiva Europeia 2013/59/Euratom, que introduziu alterações significativas em matéria de protecção radiológica e de resposta a situações de emergência, num assunto que pedia reflexão ponderada, aconselhamento jurídico e consulta de especialistas e profissionais da área da Saúde, para a aplicabilidade razoável da prática corrente às normativas, o Estado Português transpôs a mesma directiva, quase palavra por palavra, para o ordenamento jurídico nacional, em 2018. Algo que, na maioria dos países europeus, não só não se verificou com tamanha complexidade, como já havia estruturas de suporte para assegurar a normal aplicabilidade da Directiva.
Para a fiscalização do cumprimento do novo Decreto-Lei n.º 108/2018, incumbiu o IGAMAOT desta missão, que, por sua vez, em 2019, criou a Equipa de Radiações Ionizantes (EM RAD), composta por dois chefes de divisão e doze técnicos de inspecção. O organismo refere: « O ano de 2020 traz à IGAMAOT novos e relevantes desafios decorrentes da sua designação como autoridade inspetiva em matéria de proteção radiológica, nos termos do Decreto-Lei n.º 108/2018, de 3 de dezembro, com a atribuição ex novo de funções sem antecedente ou histórico neste organismo ». Se a própria administração reconhece a invulgaridade desta nomeação, existirá um motivo lógico para o sucedido?
Para ser técnico de inspecção do IGAMAOT na EM RAD, é necessário realizar uma formação teórica de um mês e uma formação prática de cinco meses, sendo que qualquer pessoa, independentemente da sua habilitação ao nível do ensino superior, pode aceder ao concurso. Causará perplexidade o facto de alguns técnicos de empresas privadas de protecção radiológica, que asseguram o licenciamento e verificação periódica de clínicas dentárias, terem sido contratados pelo IGAMAOT para a actividade de inspecção? Haverá informação cruzada, ou estarão a idoneidade e os conflitos de interesse devidamente acautelados?
Sobre a questão da idoneidade, alguma reserva deve ser guardada. No final de 2020 e início de 2021, vários prestadores privados foram notificados pelo IGAMAOT com irregularidades nos relatórios de verificação periódica a corrigir no prazo de trinta dias, alguns deles inclusive com parecer favorável das próprias empresas de protecção radiológica. O IGAMAOT negou o pedido de uma moratória por parte da Ordem dos Médicos Dentistas para aumento do prazo de resposta às não conformidades, sem qualquer justificação razoável, uma vez que as empresas de protecção radiológica, face às novas exigências da APA, estão assoberbadas em processos e com dificuldade em acautelar a resolução das irregularidades. Um efeito colateral do lodo que foi criado em torno deste dossier foi a inflacção desmedida nos valores cobrados pelas empresas de protecção radiológica às clínicas dentárias. Por exemplo, o licenciamento e verificação anuais de equipamentos radiográficos que em determinada empresa custaria 300,00€ aumentou para muitos milhares de euros. Contratos de licenciamento e verificação periódica que antigamente poderiam ser celebrados por períodos de vários anos, actualmente só se conseguem celebrar a cada ano, sendo expectável que venham a ser sujeitos a sucessivas subidas de preçário.
Relativamente à transposição da Directiva Europeia 2013/59/Euratom para o Decreto-Lei n.º 108/2018, vejamos algumas das novas exigências a adaptar pelas clínicas dentárias.
Sob o “Princípio da justificação” – « a introdução de uma prática deve ser justificada pelo facto de assegurar que o benefício resultante dessa prática, para o indivíduo ou para a sociedade, é superior ao prejuízo para a saúde que dela possa resultar » – foi imposta a obrigatoriedade de realizar consentimentos informados aquando da realização de qualquer tipo de radiografia oral. Estes consentimentos informados, que contêm dados pessoais e intransmissíveis dos utentes, são requisitados para consulta pelos técnicos de inspecção, pese apenas o facto de não haver qualquer parecer ou legitimidade para o efeito, ao abrigo do Regulamento Geral da Protecção de Dados e do sigilo médico. Após uma análise exaustiva aos relatórios mensais de dosimetria de vários médicos dentistas, verificou-se que os valores reportados de radiação são nulos ou próximos de zero. Assim, introduzem-se burocracia e procedimentos legais numa área aparentemente sem necessidade para tal. Nos postos de controlo dos aeroportos, cuja emissão de radiação é francamente superior à de uma radiografia intraoral, estará prevista a realização de um consentimento informado para o embarque? Estará no futuro previsto esse mesmo consentimento informado quando adquirirmos um telemóvel ou um router Wi-Fi às empresas de tecnologia?
Para o licenciamento e/ou verificação periódica dos aparelhos radiográficos, será necessária a certificação dos mesmos por parte de um físico médico. Em Portugal, existem cerca de dezasseis profissionais habilitados para este propósito. Cinco mil clínicas dentárias, fora as outras clínicas médicas, para dezasseis físicos médicos. Portanto, foi transposta uma Directiva Europeia para a legislação nacional, não existindo em número suficiente empresas certificadas para permitir aos prestadores o cumprimento das normativas, o que conduziu a uma desregulação absurda dos valores praticados para efeitos de certificação dos equipamentos radiológicos.
Aos directores clínicos, é ainda exigida a elaboração dos seguintes documentos: Redação/redefinição do Regulamento Interno segundo o DL 180/2018; Programa de Proteção Radiológica; Plano interno de emergência radiológica; Plano de manutenção e recertificação de equipamentos; Plano financeiro afeto à prática radiológica; Plano de Vigilância Médica; Registo de Não conformidades e acções de melhoria; Protocolos escritos de incidência radiológica; Protocolos especiais de proteção em grávidas e lactantes.
A prática da radiologia oral tem sido optimizada ao longo dos anos em termos de protecção dos utentes, designadamente através do uso de sensores digitais, de manutenção e adequada utilização dos aparelhos, do uso de protecções de chumbo da glândula tiróide, da optimização da dose de radiação emitida (princípio de ALARP – “As Low As Reasonably Practical”) e do correcto posicionamento dos doentes e processamento das imagens adquiridas.
Em pânico gritante, os médicos dentistas do sector privado não podem deixar de se questionar: estarão os estabelecimentos públicos de saúde e os grupos hospitalares privados sujeitos ao mesmo rigoroso escrutínio da actividade de imagiologia, ou será esta mais uma tentativa de esmagar os pequenos prestadores de saúde?
Muitos perguntam: e se eu remover o aparelho radiográfico do meu consultório dentário, ficarei sem um alvo nas costas? O bom-senso na prática clínica determina que, efectivamente, os cuidados de saúde oral e a realização de radiografias intra e extra-orais são indissociáveis. Porém, mesmo que assim não fosse, estão os consultórios dentários obrigados pelo Governo a dispor de aparelho de radiografias intra-orais.
Será o exercício da Medicina Dentária o novo desastre nuclear do século XXI? Face à surpreendente possibilidade da cobrança de coimas na ordem das dezenas de milhares de euros, podendo chegar às centenas de milhares, não será financeiramente mais razoável encerrar os consultórios médicos? Estes valores são ajustáveis às situações descritas no não cumprimento do Decreto-Lei nº 108/2018?
Os utentes ver-se-ão, agora, acudidos por um médico dentista que está mais preocupado com a burocracia legal e com quem o visita inesperadamente, com as possíveis coimas astronómicas que poderá vir a pagar, do que com o tempo dedicado à sua formação contínua, com o rigor e qualidade do procedimento médico que terá de realizar. Estes custos irão reflectir-se no valor das consultas e, por conseguinte, fragilizar ainda mais o acesso aos cuidados de saúde?
Pelos motivos expostos, a Associação Independente de Médicos Dentistas (AIMD) e a Associação Nacional de Clínicas (ANC) apelam aos grupos parlamentares que seja colocado um requerimento parlamentar para suspensão e revisão do Decreto-Lei n.º 108/2018, sob pena de que, se tal reflexão com os prestadores de saúde e com as ordens profissionais não for aceite, estarão criadas as condições para o incumprimento legal e outro tipo de acções legais contra os organismos de inspecção.
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