Pressemelding fra Nasjonalt råd for prioriteringer i helsetjenesten om prioritering i behandling av rusmiddelmisbrukere

Det er et mål å inkludere alle mennesker i fellesskapet og ikke akseptere at noen faller utenfor pga. stigmatisering som rusmiddelmisbruker. Rusmiddelmisbrukere må behandles med den samme respekt som alle andre, og ikke utestenges eller bortvises fra det offentlige rom bare med begrunnelsen ”offentlig forskjønning”.

Nasjonalt råd for prioriteringer i helsetjenesten behandlet rusproblemet i sitt siste møte og peker på at alvorlighet, forventet nytte av behandlingen og kostnader skal legges til grunn i vurdering av prioritet ved behandling av rusmiddelmisbrukere i vårt samfunn. Rådet fokuserer på narkotikamisbruket som et alvorlig problem med kanskje 11-15 000 tunge sprøytemisbrukere i landet. Hvert år dør over 200 personer av overdoser av narkotika. De fleste har debutert som rusmiddelmisbrukere i ung alder. Det er ikke bare full rusfrihet som kan betraktes som godt behandlingsresultat for rusmiddelmisbrukere, og tilbakefall er ikke ensbetydende med mislykket behandling. Skadereduksjon, forebygging av alvorlig tilleggssykdom og reduksjon av overdosedødsfall kan være legitime medisinske behandlingsmål for den mest utsatte pasientgruppen. Prioriteringsrådet peker på at manglende kunnskaper om forventet effekt av behandling ikke fratar hjelpeapparatet plikten til å yte helsehjelp, men de tilbud som gis må evalueres for å sikre virksom behandling. Kliniske kvalitetsregister innen rusfeltet kan være et hjelpemiddel i dette. Det er behov for robuste finansieringsordninger som bidrar til å skjerme rusfeltet på lang sikt, men Prioriteringsrådet er i tvil om innsatsstyrt finansiering, slik det i dag praktiseres innen somatikken, vil være et egnet virkemiddel på rusfeltet når Opptrappingsplan for psykisk helse avsluttes ved utgangen av 2008. Når det kreves at tidligere behandlingsforsøk skal ha vært mislykket, eller at tilstanden må ha vart lenge før ny behandling startes, er dette en praksis som må gjennomgås på nytt fordi viktige behandlingsmuligheter på den måten kan forspilles Prioriteringsrådet peker på at behandling av rusmiddelmisbrukere reiser mange etiske dilemma, og verdigrunnlaget for de politiske beslutningene på feltet må tydeliggjøres. Rådets vedtak er vedlagt i sin helhet. Kontaktpersoner:Rådsleder Idar Magne Holme, tlf 90990956. Sekretariatsleder Otto Christian Rø, tlf 99616285 ocr@shdir.no Prioriteringsrådets vedtak om prioritering i behandling av rusmiddelmisbrukere Sak 13/05 Prioritering i behandling av rusmiddelmisbrukere Nasjonalt råd for prioriteringer i helsetjenesten drøftet i sitt møte 16.-17. juni 2005 prioritering i behandling av rusmiddelmisbrukere. Rådet har i sin behandling hatt hovedfokus på narkotika-problemet, særlig det tunge rusmisbruket. Rusfeltet har mange forbindelseslinjer til psykisk helsevern som ikke blir berørt i vedtaket. Rådet har heller ikke tatt for seg de ulike årsakene til rusmisbruk og forebyggende tiltak som går langt utover Helse- og omsorgsdepartementet sitt ansvarsområde. Prioriteringsrådet vil komme tilbake til andre deler av rusproblemet i annen sammenheng. 1 Bakgrunn - offentlig prioritering av rusfeltet Det har vært en betydelig økning i omfanget av rusmiddelmisbruk og rusmiddelmisbrukere de siste 10–15 årene. Helsetjenestene har gjennom rusreformen fra 2004 fått et tydeligere ansvar for forebygging, behandling og skadereduksjon av rusmiddelmisbruk . Stortinget har sluttet seg til Regjeringens forslag i revidert nasjonalbudsjett til økte bevilgninger til rusfeltet for å øke kapasiteten og redusere ventetiden på behandling for rusmiddelmisbrukere. Stortinget har i sin behandling av revidert nasjonalbudsjett 2005 uttalt : ”Regjeringen prioriterer dem som trenger det mest, og sammen med styrkingen av tjenestetilbudet og bevilgningen til psykisk helse, kommer en styrking av behandlings- og helsetilbudet til personer med rusproblemer.” Prioriteringsrådet mener: a) Politisk oppmerksomhet, reformer i lovverk og organisering og statlige bevilgninger gir uttrykk for vilje til prioritering av rusfeltet b) Spesialisert rehabilitering av rusmiddelmisbrukere i spesialisthelsetjenesten må ikke gå på bekostning av nødvendige rustiltak i nærmiljøet c) Det er behov for langsiktighet i bruk av virkemidler og særlig oppmerksomhet rettet mot overgangene fra ett behandlingstiltak til et annet innen rusomsorgen. 2 Verdier i rusomsorgen Norge har forpliktet seg til å følge internasjonale menneskerettighetskonvensjoner. Rusfeltet reiser en rekke verdispørsmål i forlengelsen av disse. Verdiforankringen må ligge i et menneskesyn som ivaretar alle menneskers autonomi, egenverd og ukrenkelighet. Praktisering av disse prinsippene innebærer motstridende hensyn og en rekke etiske dilemma i behandling av rusmiddelmisbrukere. Prioriteringsrådet mener: Følgende verdier må ligge til grunn i rusomsorgen: a) Alle mennesker har samme verdi, og menneskeverdet må ikke krenkes b) Det er et mål å inkludere alle mennesker i fellesskapet og ikke akseptere at noen faller utenfor pga. stigmatisering som rusmiddelmisbruker c) Rusmiddelmisbrukere må behandles med den samme respekt som alle andre, og ikke utestenges eller bortvises fra det offentlige rom bare med begrunnelsen ”offentlig forskjønning” d) Selv om alle mennesker har et ansvar for eget liv, må behandling av rusproblemer være et offentlige ansvar på linje med behandling av andre livsstilssykdommer. 3 Rus og sykdomsforståelse Det er komplekse årsaksforhold bak rus og avhengighet. Behandlingsmålet er, som ofte i medisinsk behandling, ikke alltid full helbredelse. Viktige mål for rusbehandling er reduksjon i overdosedødsfall, redusert rusmiddelbruk, mindre fysiske og psykiske komplikasjoner eller tilleggssykelighet, symptomlindring, redusert kriminalitet, bedre funksjon og sosial og yrkesmessig integrasjon. I noen tilfeller må behandlingsmålet begrenses til skadereduksjon. Som i all medisinsk behandling må siktemålet for behandlingen differensieres. Vurdering av behandlingseffekt må avspeile de mål man setter seg for behandlingen i hvert enkelt tilfelle. En slik sykdoms- og behandlingsforståelse kan komme i konflikt med oppfatningen om at redusert tilgjengelighet til rusmidler er det beste forebyggende tiltak. Noen behandlingstilbud krever at andre behandlingstiltak skal ha vært mislykket før man opptas i behandlingsopplegget, eller at tilstanden skal ha vart i mange år. En del behandlingsopplegg er så standardisert at man må begynne helt på nytt i stedet for å bygge videre på det som er oppnådd ved tidligere behandlingsforsøk. Dette er uhensiktsmessig og lite i tråd med prinsippene for annen medisinsk behandling. Noen av de svakeste eller de aller sykeste rusmiddelmisbrukere, de som sitter aller nederst ved bordet, kan falle utenfor ethvert behandlingstilbud fordi de ikke klarer å nyttiggjøres seg dem eller forholde seg til de bestemmelser som gjelder. Prioriteringsrådet mener: a) Det er ikke bare full rusfrihet som kan betraktes som godt behandlingsresultat for rusmiddelmisbrukere, og tilbakefall er ikke ensbetydende med mislykket behandling b) Skadereduksjon, forebygging av alvorlig tilleggssykdom og reduksjon av overdosedødsfall kan være legitime medisinske behandlingsmål for den mest utsatte pasientgruppen c) Innen spesialisert rehabilitering av rusmiddelmisbrukere må behandlingstilbudene differensieres og individualiseres på samme måte som for annen medisinsk behandling d) Når det kreves at tidligere behandlingsforsøk skal ha vært mislykket, eller at tilstanden må ha vart lenge før ny behandling startes, er dette en praksis som må gjennomgås på nytt fordi viktige behandlingsmuligheter på den måten kan forspilles e) Behandlingsprinsipp som benyttes for de aller svakeste omfatter bl.a. tilførsel av rusmiddel (i sprøyterom) og behandling med potensielt farlige og avhengighets-skapende stoffer (Metadon – legemiddelassistert rehabilitering), og dette reiser spesielt vanskelige verdispørsmål som må drøftes i full offentlighet på en måte som tydeliggjør grunnlaget for politiske beslutninger på dette feltet. 4 Virkemidler for prioritering Prinsippene for prioritering, slik det er nedfelt i prioriteringsforskriften, tar utgangspunkt i tilstandens alvorlighetsgrad, forventet nytte av behandlingen og kostnads-nytte relasjonen. Disse prinsippene må anvendes også på rusfeltet. Rusavhengighet er et alvorlig problem med kanskje11-15 000 tunge sprøytemisbrukere i landet. Hvert år dør over 200 personer pga. overdoser av narkotika. De fleste har debutert som rusmiddelmisbrukere i ung alder. Når det gjelder forventet nytte av behandlingen, er kunnskapene mangelfulle. Det er internasjonal enighet om at legemiddelassistert rehabilitering (LAR) har effekt i form av reduksjon i overdosedødsfall, bedret livskvalitet og mindre kriminell atferd. For en rekke andre intervensjoner vet vi mindre om effekt. I spesialisthelsetjenestens tildeling av rett til nødvendig helsehjelp for rusmiddelmisbrukere varierer andel rettighetspasienter fra 40 til 98 prosent mellom vurderingsinstansene. Dette illustrerer at prioriteringer innen rusfeltet er vanskelig. I helseforetakene arbeides det for tiden med å implementere priorieringsforskriftens bestemmelser og harmonisere vurderingene mellom de ulike vurderingsinstansene. Når det gjelder kostnads-nytte kriteriet må man ta utgangspunkt i at rusbehandling krever langvarig, ofte livslang oppfølging. Som et gjennomsnittstall kan man regne med at ett års behandling av en rusmiddelmisbruker på døgninstitusjon koster over 0,7 mill kroner. Stortinget har vedtatt at det skal utarbeides forslag med sikte på å innlemme psykisk helsevern, inklusiv rusbehandling, i aktivitetsbasert finansiering innen 2009. Dersom aktivitetsbasert finansiering innlemmes i nåværende system for innsatsstyrt finansiering innen somatikken, vil arbeidet innebære betydelige utfordringer i forhold til riktig prissetting. Prioriteringsrådet mener: a) Ut fra alvorlighetskriteriet må behandling av rusavhengighet gis høy prioritet b) Manglende kunnskap om forventet effekt av behandling fratar ikke hjelpeapparatet plikten til å yte helsehjelp, men pålegger samtidig tjeneste-apparatet en plikt til å evaluere de tilbud som gis c) Det foreligger begrenset kunnskap om i hvilken grad det overinvesteres i enkelte rustiltak og underinvesteres i andre, og det må sikres gode rapporteringsrutiner for rusmiddeltiltak for å bedre treffsikkerheten i forhold til prioriterings-målsettingene på lengre sikt d) Det må etableres ordninger som ivaretar retten til nødvendig helsehjelp på rusområdet på en bedre og mer rettferdig måte i landet som helhet e) Det er behov for robuste finansieringsordninger som bidrar til å skjerme rusfeltet på lang sikt, men Prioriteringsrådet er i tvil om innsatsstyrt finansiering, slik det i dag praktiseres innen somatikken, vil være et egnet virkemiddel på rusfeltet når Opptrappingsplan for psykisk helse avsluttes ved utgangen av 2008. 5 Kunnskapsgrunnlaget Det er forsøkt å etablere systematisk kartlegging av pasientflyt innen rusomsorgen og kartlegging av status ved innleggelse i rusinstitusjon. Hvordan behandlingen forløper, har vi mangelfull kunnskap om. Kliniske kvalitetsregistre er egnet til å systematisere slik kunnskap, f. eks. innen en bestemt behandlingsmetode. Et eksempel kunne være et kvalitetsregister for de vel 3000 som befinner seg på LAR-behandling. Slike register kan bidra til bedre oppfølgingsrutiner på alle behandlingsnivå og ved overgangene mellom ulike typer rustiltak. Gjennomsnittlig debutalder for cannabis er rundt 18-19 år og for tyngre stoffer tidlig i 20- årene. Oppfølgingsstudier viser at etter ti år er ca 1/3-del av heroinmisbrukerne døde, ca 1/3-del har sluttet, ofte fordi de ikke lenger har krefter til å fortsette levesettet, og 1/3-del er fortsatt rusmiddelmisbruker. Hvilke tiltak som kan bedre disse resultatene, vet vi ikke nok om. Forskning viser at rusproblemet ikke rammer tilfeldig. I tillegg til alder er det andre kjennetegn som ofte er forbundet med høy risiko for å utvikle rusavhengighet, f. eks. knyttet til egne problemer i oppvekst og skolegang, sosiale og familære tilpasningsproblemer og problemer i yrkessammenheng. Denne kunnskapen kan utnyttes bedre til forebyggende tiltak. Rusmiddelmisbrukere har ofte typiske karrieremønstre; fra eksperimentering og utprøving via bruk av svakere avhengighetsskapende stoffer til tyngre stoffer og blandingsmisbruk med stor helserisiko. Hvilke faktorer som kan påvirke forløpet i en gunstig retning, vet vi ikke nok om. Rusavhengighet er ikke bare til skade for misbrukeren selv, men problemet kan ramme en uskyldig tredjepart; familie, venner, kolleger og andre. To særlig utsatte grupper av rusmiddelmisbrukere er gravide og kvinner som nettopp har født. Økt antall rusmiddelmisbrukere tilsier at dette problemet vil øke i omfang, og vi kjenner ikke nok til langtidseffektene for barna. Rusomsorgen har i stor grad vært ideologibasert. Prinsippene om kunnskapsbasert praksis er i varierende grad implementert i behandlingsapparatet. Norges forskningsråd har for perioden 2006-2010 rusmiddelbruk, avhengighet og psykisk helse som et av fire prioriterte temaområder for forskning på mental helse. Mye av forskningsbevilgningene til spesialisthelsetjenesten skal fra 2005 koordineres av et nasjonalt samarbeidsorgan for RHF-ene, og dette kan bidra til en målrettet prioritering. Kunnskapsbasert praksis innen rusbehandling kan utvikles og styrkes ved at de som arbeider i praksisfeltet i større grad involveres i forskning og fagutvikling. Prioriteringsrådet mener: a) Det må vurderes om helseforetakene bør etablere kliniske kvalitetsregister for rusavhengighet for å skaffe bedre og systematisert kunnskap om behandlingsforløpet til rusavhengige, også ved overgang fra et behandlingsnivå til et annet b) Det er behov for forskning og systematisering av kunnskap om særlig utsatte grupper med høy risiko for å utvikle rusavhengighet for å målrette forebyggende tiltak mot disse gruppene c) Det trengs bedre kunnskaper om målrettet og differensiert forebygging som retter seg mot de unge som er tidlig i misbrukerkarrieren, for å forhindre at disse personene utvikler alvorlig og varig rusavhengighet d) Rusmiddelmisbrukere som er gravide eller som nettopp har født må gis høy prioritet fordi dette rammer en uskyldig tredje part; det ufødte barn i mors liv og et nyfødt barn e) Det nasjonale samarbeidsorganet for RHF-ene innen forskning må bidra til at planene for Norges forskningsråd for perioden 2006-2010 sikrer nødvendig ressurstilgang til forskningsfeltet rusavhengighet.