案例报告：数字化处理工具在美瓷修复中的运用之试戴蜡型（SKYN理念）
临床案例报告：Dr. Kirill Kostin
近些年，间接牙齿修复美学对牙医和技工室之间的协作具有非常高的要求。整个治疗过程可分为很多步骤，因此，医患之间要安排多次预约。即便如此，最终的修复结果往往与最初的计划存在不同程度的偏差。值得庆幸的是，新兴数字化处理工具的出现不但改变了美学治疗的本质，还提升了口腔康护的水准。
数字化处理工具的发展在极大程度上为现代牙医简化了美学修复的计划与创建工作流程。另外，这些数字工具不但可支持医患之间进行有效的沟通与教育，还可增加治疗效果的可预测性。除此之外，其另一大优点就是与传统治疗方式相比可大幅缩短治疗时间。
本文通过使用试戴贴面方法（SKYN），为读者展示如何计划并制作全瓷 CAD/CAM 修复体。
本文中所提及的女性患者主要因不满其上中切牙磨损而求助于美学修复治疗。另外，此患者还希望关闭两前牙之间的间隙，解决微笑时的尴尬。
图一：治疗前患者的上切牙状态。
图二：治疗前患者的初始微笑照片。
在为患者进行修复治疗前，我们推荐她先做一下正畸预备，但是被患者拒绝了。另外，患者还提出要求说，要尽量少磨损该两颗牙的牙体组织，且不要破坏邻牙形态。
治疗计划
基于患者所提出的修复诉求，我们决定采用全瓷 CAD/CAM 修复体为其上中切牙进行修复。该病例须要对牙齿颜色进行修改，我们选用了 IPS Empress CAD Multi A1 (Ivoclar Vivadent) 作为修复体材料。为了方便讨论并最终确定牙齿的形状，我们强烈建议在初步美学治疗前使用 Planmeca Romexis Smile Design 微笑设计软件与患者进行沟通。
治疗协议
在治疗前夕，我们通过口内扫描为患者获取虚拟诊断模型以便后续对其进行评估。然后，再通过 3D 打印的方式将数字模型变成实物模型。
图三：治疗前的 3D 打印模型。
由于患者不能配合长期的正畸治疗，因此我们需要基于患者的诉求与限制通过模型化来进行预期效果评估。我们采用 Planmeca Romexis Smile Design 微笑设计软件对患者的微笑照片进行相关处理，便可将预期牙齿的形状和比例进行可视化效果呈现。
图四：数字化设计：在 Planmeca Romexis Smile Design 微笑设计软件中为患者进行中切牙牙齿轮廓设计。
图五：数字诊断饰面与患者微笑照片叠加呈现预期效果。这样的沟通方式可更好的为患者显示出直观可靠的预期美学治疗效果，可有效提高牙医、技工室和患者之间的三方沟通。
这种设计所花费的时间也不过两三分钟，轻轻松松便可为患者当场设计出一个虚拟的数字化诊断饰面。直观的预期美学治疗效果展示可大幅提升医患之间的沟通与问诊效率。
当患者确认了计算机辅助设计的微笑设计后，她可以从软件的牙齿形态库为自己挑选中切牙的形状。通过测量牙齿右上一牙齿的宽度，我们可对所选牙齿形状与实际计划修复体的尺寸进行认真的考量。
图六：在诊断模型上右一牙齿的宽度。
图七：在一号模型上测量右上一的牙齿宽度。
图八：一号模型上有软件设计的牙齿形态，即为试戴贴面。
这就是患者来访进行诊断和计划时的第一次预约成果。在接下来的就诊中，在 3D 打印的诊断模型上，制作个性化的解剖形态复合树脂的试戴蜡型。试戴蜡型也可在口内直接进行预备和调整。首先，在诊断模型上取一个前牙区的硅橡胶导板。
图九：在诊断蜡型上取中切唇面的硅橡胶记录。
然后，利用光固化复合树脂，可制作试戴蜡型贴面，这样便可复制自然牙齿所具有的精准形态以及牙齿表面的细微结构。
图十：在硅橡胶导板里注入光固化复合材料。
图十一：注入复合材料前用流体树脂（Bisco）在硅橡胶导板内涂布可形成牙齿表面的微结构并使试戴蜡型表面光滑。
图十二：制作试戴蜡型时，复合树脂材料在硅橡胶导板中形成均匀而薄薄的一层。
图十三：完成试戴蜡型的制作。
然后在诊断模型上对试戴蜡型进行修整。使用车针对边缘部分进行修整。
图十四：在诊断模型上对试戴蜡型进行试戴并修整边缘。该试戴过程也可在患者口内进行。
图十五：试戴蜡型制作完成，准备戴入患者口中。
其实，所有步骤均可在患者第一次来访的时候直接在患者口内完成。但是，我们在第二次就诊之前制作试戴蜡型，因此，患者在第二次来访的时候就可以直接试戴并在口内进行调改。
图十六：镶嵌复合 skyns 前，患者的口内初始情况。
图十七：为了达到最佳的 skyns 镶嵌效果，在 11 和 21 号牙齿上做了初始咬合调整。
图十八：在未酸蚀釉质的牙齿唇面使用 All-Bond 3 (Bisco) 。
图十九：使用少量的流体光固化复合树脂粘结试戴蜡型。
图二十：复合水门汀可确保直观的为患者展示预期的最终效果。
图二十一：试戴蜡型的好处之一就是可立即为患者呈现直观的预期效果，无须印模或技工室制作诊断蜡型。
在为患者试戴诊断蜡型后，我们发现在两颗中切牙中间出现了一个黑色三角形间隙。为了避免这一问题，需将近中的边缘线略向颚侧包绕一些。另外，修复体的形态也需要进行略微调改，近中切角略微平直。
因为患者希望保留试戴时修复体的形态，所以患者对最终修复的效果满意程度对我们的工作来说是至关重要的。将最终效果进行可视化可在计划阶段进行良好的医患沟通，同时也方便牙医选择备体设计。除此之外，在这个过程中，患者还可以与我们沟通对试戴蜡型的任何想法，例如，对中切牙的切角形态的满意程度以及牙齿表面的纹理形态。
因此，与患者讨论后，我们进行了所有细节方面进行了修改。所有步骤都是通过初期口内扫描以及利用软件辅助完成的试戴蜡型在虚拟模型所完成的。
图二十二：采集的上颌11和12的试戴蜡型在模型上的数据，以便后期在软件上设计使用。
下一步，对11 和 21 号牙齿进行牙体预备。众所周知，牙釉质的粘接要好于牙本质的粘接。所以，在预备过程中要尽量保留多的牙体组织。
图二十三：通过试戴蜡型，预备21和11牙，可对未来修复体的厚度进行控制。
图二十四：数字化扫描前的预备牙齿
准备好后，将 Ultrapak 00 线 (Ultradent) 埋入龈沟，然后用普兰梅卡 Planmeca PlanScan 口内扫描仪进行口内扫描。
图二十五：口内扫描后的数字模型。
我们取一个上颌13 到 23 的硅橡胶印模，并翻制成可调改的树脂模型。该模型在制作其他类型的修复体时不是必要步骤，但在对贴面和牙冠染色以及牙齿表面调改的时候显得尤为重要。
图二十六：部分硅胶印模：上牙 13 至 23 号。
图二十七：通过硅橡胶印模所获得的复合树脂模型。也可通过数字研磨或 3D 打印获得模型。
数字印模获取后，可在普兰梅卡 Planmeca FIT 开放式 CAD/CAM 解决方案中的 Planmeca PlanCAD Easy 软件上进行修复体设计。基于此系统的强大功能，我们复制了试戴蜡型的解剖形态。在设计的过程中，我们还使用了在诊断阶段利用 Planmeca Romexis Smile Design 微笑设计软件所设计的牙齿形态。总的来说，虚拟修复体的创建仅仅花费 30 分钟。
图二十八：在软件的辅助下，试戴蜡型的扫描数据可与自动生成的修复体相叠加，便于直观的修改牙齿形态。
图二十九：当设计修复体的时候，我们从 Planmeca Romexis Smile Design 微笑设计软件中导出了 11 和 21牙齿形态，对修复体的形状和比例进行调改。
图三十：将导出的牙齿形态与修复体模型进行叠加和修整比例以达到患者的期望效果。使用 Planmeca Romexis Smile Design 微笑设计软件可有效提高医患之间的沟通效率，让患者对修复体的预期效果有一个非常直观的了解。
接下来就是使用普兰梅卡 Planmeca PlanMill 40 研磨仪制作修复体。本案例所选用的研磨材料为 IPS Empress CAD Multi，А1 颜色。此材料的通透度比较好。
图三十一：研磨前要对修复体进行检查。因为 IPS Empress CAD Multi 具有荧光渐变的特点，所以操作人员可改变修复体的位置并因此对最终修复体的通透度进行把控。
图三十二：Planmeca PlanMill 40 研磨仪。
图三十三：陶瓷修复体在研磨后的样子。研磨一个修复体要花费 15-20 分钟。
将研磨好的贴面从瓷块上磨下来，然后再进行外形以及表面纹理的调改。
图三十四 (a), (b), (c), (d)：表面纹理的处理是为了达到真实牙齿的自然质地。
图三十五：修复体调磨后最终效果。
由于贴面的厚度非常薄（0.5-0.8 mm）,因此贴面切端的通透度在使用 IPS Empress CAD Multi 作为研磨材料的情况下会显现的非常自然。贴面的颈部和切缘部分也都进行了染色。最后将瓷贴面进行烧结与抛光。
图三十六：贴面的染色与烧结。
最后，将修复体用光固化复合水门汀进行粘结，根据瓷块制造商的建议，选择：Choice 2 (Bisco), shade А1。
图三十七 (a), (b), (c)：经过三日的前期规划与治疗，最终的效果如上所示。
图三十八 (a), (b)：在贴面粘结两个月后的效果展示。
结论：
现代数字技术可大幅提高美学修复的效果预测能力，为医患之间的有效沟通提供了强大的支持。牙医通过直观视觉化处理，将预期效果展示给患者，这种方式对于早期问诊咨询阶段的医患沟通来说，可避免对治疗方案的误解和对最终效果不满意的情况发生。临床试戴蜡型的理念与 CAD/CAM 技术的结合可在最短的时间内做出高质量的美学修复体。整个过程无须经由第三方牙科技工室参与。
作者简介：
Dr. Kirill Kostin 于 2004 年毕业于俄罗斯圣彼得堡国立医科大学（Saint Petersburg State Medical University）。 在 2014 年他成为了 PerfectSmile 牙科诊所及口腔学习中心的合伙创办人。在这家位于俄罗斯圣彼得堡的口腔诊所中，Dr. Kostin 主治口腔美学以及功能性口腔恢复。在其日常修复治疗的过程中（数字微笑设计、口内扫描、CAD/CAM 研磨、3D 打印以及外科导板制作），他会用到多种数字化工具。Dr. Kostin 每天都会使用到显微镜进行诊断，他主要的治疗领域都以微创方式为主为患者进行修复治疗。
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