Den externa utredningen av schimpansrymningen klar – Identifierar brister i rutiner och det systematiska säkerhetsarbetet

EY:s utredning av schimpansrymningen i december är nu klar och den bekräftar att det var brister i låsrutinerna som ledde till att schimpanserna kunde ta sig ut från sitt hägn. Utredningen noterar även brister i parkens systematiska säkerhetsarbete. Furuvik har redan vidtagit åtgärder för ett flertal av de brister som identifieras och planerar utföra samtliga rekommendationer som utredningen föreslår.

Furuvik gav revisionsföretaget EY i uppdrag att utreda schimpansrymningen i december för att ta reda på hur händelsen kunde inträffa, om man brustit i några rutiner samt identifiera lämpliga rekommendationer för vårt fortsatta arbete. Utredningen bekräftar att det fanns brister i låsrutinerna vilket ledde till att schimpanserna kunde ta sig ut från sitt hägn. Den identifierar även brister i parkens systematiska säkerhetsarbete, så som i kontrollmiljön, riskreducerande åtgärder, riskbedömningar samt uppföljning och tillsyn. Ett flertal av de brister som noteras i utredningen är redan åtgärdade eller inplanerade, efter att bristerna redan noterats genom Furuviks egen utredning och rapportering till Arbetsmiljöverket och länsstyrelsen. Furuvik planerar också att genomföra samtliga rekommendationer som EY:s utredning föreslår.

– Säkerheten för medarbetare, gäster och djur är vår främsta prioritet och vi har redan vidtagit ett flertal åtgärder, något som både länsstyrelsen och Arbetsmiljöverket konstaterade i deras rapporter. Vi kommer alltid sträva efter att bli bättre och det finns fortfarande förbättringsåtgärder kvar att göra, vilket den här utredningen visar. Vissa åtgärder kommer gå snabbt att implementera men vi kommer också initiera ett långsiktigt arbete med att höja vår beredskap i enlighet med EY:s rekommendationer, säger Sandra Wilke, vd på Furuvik.

Kontrollmiljön
EY noterar att det funnits väsentliga brister i låsrutinen i schimpanshuset samt att det inte funnits några kunskapskrav gällande schimpanserna och dess hägn för den person som ska utföra efterkontrollen av låsen. Rapporten tar bland annat också upp att det saknas en struktur för versionshistorik på dokument i verksamheten samt att det inte finns en tydlig hierarki rörande policyer, riktlinjer och instruktioner.

Exempel på åtgärder: En ny rutin och struktur för hantering av styrdokument och policys kommer upprättas. En ny låsrutin har sedan tidigare redan införts och vi kommer även se över samtliga låsrutiner i hela parken.

Riskbedömningar och riskreducerande åtgärder
EY:s utredning påpekar att Furuviksparken har identifierat risken med schimpanser som kommer ut utanför hägn, men att den risken har bedömts som låg av Furuviksparken trots att det funnits tidigare incidenter i närtid kopplat till låsrutinen (även om schimpanserna då inte tagit sig ut). De konstaterar att riskbedömningen för att en rymning skulle kunnat ske borde varit högre och att det finns en risk att Furuviksparken inte vidtagit tillräckliga åtgärder utifrån bedömd risknivå.

Utredningen konstaterar också att den fysiska säkerheten i anläggningen består av ett (1) lager av säkerhet, dvs. schimpansernas hägn med grindar och hänglås. Efter att schimpanserna tagit sig ut från hägnet kunde de gå ut genom husets dörrar och fönster. Övrig säkerhet i huset är inte anpassad för schimpanser som är vana med människor och kan använda både dörr- och fönstervred, som i det aktuella fallet.

Exempel på åtgärder: Åtgärder har redan vidtagits för att öka säkerheten i schimpanshuset, så som att handtag på fönster tagits bort. Det finns även planer på att sätta galler på fönster samt reglar på utsidan av dörrar, för att skapa ytterligare ett skalskydd till huset.

Uppföljning och tillsyn
Enligt Furuviks säkerhetsplan framgår att årlig revision av säkerhetsarbetet ska göras. EY:s utredning noterar att den årliga revisionen inte genomförs enligt plan. Detta bedöms som en väsentlig brist.

Exempel på åtgärder: En rutin kring en årlig uppföljning och revision av säkerhetsarbetet har redan införts, där även årliga krisövningar kommer att genomföras.

BILAGA

EY-utredningens slutsats

"Det som primärt orsakat incidenten är att den låsrutin som finns i Schimpanshuset inte följts av personalen. Medarbetaren har inte låst hägnet efter utfört arbete och detta har inte uppmärksammats vid efterföljande låskontroll. De väsentliga brister i Furuviksparkens systematiska säkerhetsarbete som EY kunnat konstatera under utredningen har sannolikt bidragit till att incidenten kunnat inträffa. Brister har noterats i kontrollmiljön, riskreducerande åtgärder, riskbedömningar och uppföljning/tillsyn."

EY:s sammanfattande rekommendationer

• Att Furuviksparken etablerar en tydlig hierarki rörande policyer, riktlinjer och instruktioner samt utvecklar arbetssätt för hantering av styrdokument och verksamhetens rutiner.
• Att Furuviksparken dokumenterar den aktuella låsrutinen till schimpansernas hägn skriftligen och att efterkontrollen sker enligt förutbestämt tillvägagångssätt och självständigt av den som genomför kontrollen.
• Att Furuviksparken säkerställer att nivån på den fysiska säkerheten och andra säkerhets- och beredskapsåtgärder överensstämmer med bedömd risknivå. Om så inte är fallet, överväger ytterligare riskreducerande/säkerhetshöjande åtgärder.
• Att säkerställa att Djuravdelningen och anläggningen har tillräcklig finansiering i samband med Furuviksparkens utvärdering av säkerhetshöjande åtgärder.
• Att Furuviksparken kartlägger tillämpligt externt regelverk, inkl. lagar och föreskrifter, som verksamheten omfattas av för att säkerställa att rutiner och förfaranden överensstämmer med dessa, avseende t.ex. avlivning av djur.
• Att Furuviksparken utvecklar samarbetet med övriga koncernbolag avseende krishantering, kompletterar krisplanen med information om vem krischef är samt genomför regelbundna krisövningar.
• Att Furuviksparken säkerställer regelbunden uppföljning av säkerhetsplanen.
• Att Furuviksparkens ledning regelbundet kommunicerar till organisationen kring synen på säkerhet och krisberedskap i syfte att skapa medvetenhet om ledningens prioriteringar.

För mer information kontakta Cecilia Björling, informationsansvarig på Furuvik, på telefon 076-100 38 75 eller cecilia.bjorling@furuvik.se.

Furuvik är en kombinationspark med djurpark, tivoli, badland och konsertarena, naturskönt belägen vid havet ca 1 mil söder om Gävle. Furuvik öppnade redan 1900. Sedan 2008 återfinns Nordens enda primatforskningsstation i parken. Furuvik är medlem i Svenska Djurparksföreningen samt den europeiska branschorganisationen EAZA. En av parkens viktigaste uppgifter är att sprida kunskap om djur och natur. Furuvik anställer totalt ca 550 medarbetare under säsong och gästas av ca 350 000 besökare per år. Furuvik är sedan 2010 en del av Parks and Resorts, Nordens ledande aktör inom upplevelseindustrin. I gruppen ingår några av Sveriges mest populära resmål; Gröna Lund, Kolmården, Furuvik och Skara Sommarland.